Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Коллегии Администрации

Кемеровской области

от 21 июля 2010 г. N 326

"Приложение N 1

к Порядку назначения, перерасчета

размера, выплаты и организации доставки

пенсии за выслугу лет, исчисления

среднемесячного денежного вознаграждения

(содержания) для определения размера

пенсии за выслугу лет

Начальнику департамента ______________

______________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт _______________________________

(серия, номер)

выдан "______" ________________________

______________________________________

(орган, выдавший паспорт)

_____________________________________

_____________________________________

(адрес (с указанием индекса)

телефон_______________________________

Заявление
о назначении пенсии за выслугу лет

В соответствии с Законом Кемеровской области от 07.06.2008 N 50-ОЗ "О пенсиях за выслугу лет лицам, замещавшим государственные должности Кемеровской области и должности государственной гражданской службы Кемеровской области" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет.

Трудовая пенсия по старости (инвалидности) в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" и (или) пенсия по старости (инвалидности, выслуге лет) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" _____________________________________________

(указать вид назначенной пенсии)

назначена (ы) с __________________________________________________.

(дата, месяц, год)

К заявлению приложены (нужное отметить):

1.1. Копия паспорта.

1.2. Копия трудовой книжки.

1.3. Копия военного билета (при необходимости).

1.4. Справка о должностях, периоды службы (работы) в которых включаются в стаж государственной службы для назначения пенсии.

1.5. Справка о размере денежного вознаграждения (содержания)

соответственно.

1.6. Справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначенном размере страховой части трудовой пенсии по старости (трудовой пенсии по инвалидности) и (или) пенсии по старости (инвалидности, выслуге лет) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", учитываемых при исчислении размера пенсии за выслугу лет, установленных в месяце обращения.

1.7. Копия решения об освобождении от государственной должности Кемеровской области или должности государственной гражданской службы Кемеровской области, заверенная государственным органом Кемеровской области.

1.8. Другие документы, подтверждающие периоды, включаемые в стаж государственной службы, для назначения пенсии за выслугу лет, в том числе копия решения о зачете в стаж государственной службы иных периодов работы (службы), заверенная государственным органом Кемеровской области _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

2. _______________________ежемесячное пожизненное содержание,

(Получаю/Не получаю)

назначенное в соответствии с законодательством Российской Федерации, как лицо, замещавшее государственную должность Кемеровской области, или дополнительное пожизненное ежемесячное материальное обеспечение, или ежемесячную доплату к государственной пенсии, установленную Указом Президента Российской Федерации "О некоторых социальных гарантиях лицам, замещавшим государственные должности Российской Федерации и государственные должности федеральной государственной службы", или ежемесячную доплату к государственной пенсии, установленную Федеральным законом "О статусе члена Совета Федерации и статусе депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации", или пенсию за выслугу лет, установленную нормативным правовым актом органа местного самоуправления.

------------------------------------------------------------------------- ---------------------------

(нужное подчеркнуть)

3. _________________ согласие на обработку и использование моих

(Даю/ Не даю)

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

4.*______________ согласие на использование для перерасчета размера

(Даю/ Не даю)

пенсии за выслугу лет в случае, установленном подпунктом 2 пункта 7 статьи 5 Закона, следующих персональных данных (нужное отметить):

размера страховой части трудовой пенсии по старости (трудовой пенсии по инвалидности);

пенсии по старости (пенсии по инвалидности) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации".

Примечание:

* пункт заполняется только гражданами, местом жительства которых является Кемеровская область и (или) которым выплата указанных видов пенсий осуществляется территориальными органами Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Кемеровской области.

5. В случае выезда гражданина на постоянное место жительства за пределы Кемеровской области необходимо подтвердить факт нахождения в живых на 31 декабря каждого года.

6. Гражданину, получающему пенсию за выслугу лет, необходимо сообщить в департамент о наступлении следующих обстоятельств (нужное отметить):

6.1. О замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной должности в органе местного самоуправления, должности государственной службы, предусмотренной Федеральным законом "О системе государственной службы Российской Федерации", муниципальной должности муниципальной службы.

6.2. О назначении ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения.

6.3.** Об изменении размера страховой части трудовой пенсии по старости (трудовой пенсии по инвалидности) и (или) размера пенсии по старости (инвалидности, выслуге лет) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", учитываемых при исчислении размера пенсии за выслугу лет.

Примечание:

** пункт отмечается только гражданами, которые не заполнили пункт 4 настоящего заявления.

6.4. О переводе с одного вида пенсии, установленного в соответствии с федеральным законодательством и учитываемого при исчислении размера пенсии, на другой вид пенсии, установленный федеральным законодательством.

Указанную информацию необходимо представить в 14-дневный срок с момента наступления этих обстоятельств.

7. Порядок удержания пенсии за выслугу лет при несоблюдении норм, предусмотренных пунктом 6 настоящего заявления, разъяснен.

"____"______ ______г. ________________________________

(дата) (подпись заявителя)

Расписку-уведомление к настоящему заявлению получил ___________

(подпись заявителя)

Заявление и документы гражданина приняты "_____" ______________г.

(дата)

специалистом_________________________________________________

(Ф.И.О., подпись специалиста)

Расписка-уведомление

1. Заявление и документы гражданина приняты "____" ____________г.

(дата)

специалистом ______________________________________________________

(Ф.И.О., подпись специалиста)

Недостающие документы _______________________________________

__________________________________________________________________

представить в департамент до "___" _______________________ г.

2. Гражданину, получающему пенсию за выслугу лет, необходимо сообщить в департамент о наступлении следующих обстоятельств (нужное отметить):

2.1. О замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной должности в органе местного самоуправления, должности государственной службы, предусмотренной Федеральным законом "О системе государственной службы Российской Федерации", муниципальной должности муниципальной службы.

2.2. О назначении ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения.

2.3.*** Об изменении размера страховой части трудовой пенсии по старости с указанием сумм, предусмотренных в подпункте 2.3.1 настоящего подпункта, за исключением изменения указанного размера в случае, предусмотренном абзацем вторым настоящего подпункта (размера сумм трудовой пенсии по инвалидности с указанием сумм, предусмотренных в подпункте 2.3.2 настоящего подпункта), и (или) размера пенсии по старости (инвалидности, выслуге лет) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации".

В случае изменения размера страховой части трудовой пенсии по старости вследствие произведенного перерасчета (корректировки) в соответствии со статьей 17.1 Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" размера доли страховой части трудовой пенсии по старости, исчисленной в соответствии с указанным Федеральным законом исходя из расчетного пенсионного капитала, сформированного за счет общей суммы страховых взносов, поступивших за застрахованное лицо в Пенсионный фонд Российской Федерации после назначения пенсии за период не менее 12 полных месяцев работы и (или) иной деятельности, включая суммы ее увеличения в связи с индексацией (дополнительным увеличением) в соответствии с пунктом 6 статьи 17 указанного Федерального закона, гражданин может не сообщать в департамент об указанном изменении.

2.3.1. Размер страховой части трудовой пенсии по старости указывается в том числе в разрезе следующих сумм:

фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости;

доли страховой части трудовой пенсии по старости, исчисленной в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" исходя из расчетного пенсионного капитала, сформированного за счет общей суммы страховых взносов, поступивших за застрахованное лицо в Пенсионный фонд Российской Федерации после назначения пенсии за период не менее 12 полных месяцев работы и (или) иной деятельности, включая суммы ее увеличения в связи с индексацией (дополнительным увеличением) и перерасчетом (корректировкой) в соответствии с пунктом 6 статьи 17 и статьей 17.1 указанного Федерального закона;

суммы, полагающейся в связи с валоризацией пенсионных прав в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации".

2.3.2. Размер трудовой пенсии по инвалидности указывается в том числе в разрезе следующих сумм:

фиксированного базового размера трудовой пенсии по инвалидности;

суммы, полагающейся в связи с валоризацией пенсионных прав в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации".

Примечание:

*** пункт отмечается только гражданами, которые не дали согласие на использование для перерасчета размера пенсии за выслугу лет персональных данных, указанных в пункте 4 настоящего заявления, а также гражданами, местом жительства которых не является Кемеровская область и (или) которым выплата указанных видов пенсий производится органами, осуществляющими пенсионное обеспечение, за исключением территориальных органов Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Кемеровской области.

2.4. О переводе с одного вида пенсии, установленного в соответствии с федеральным законодательством и учитываемого при исчислении размера пенсии, на другой вид пенсии, установленный федеральным законодательством.

Указанную информацию необходимо представить в 14-дневный срок с момента наступления этих обстоятельств.

3. Порядок удержания пенсии за выслугу лет при несоблюдении норм, предусмотренных пунктом 2 настоящей расписки-уведомления, разъяснен.

4. Гражданину, выехавшему на постоянное место жительства за пределы Кемеровской области, необходимо подтвердить факт нахождения его в живых на 31 декабря каждого года.".