Приложение

Приложение

к постановлению Коллегии

Администрации Кемеровской области

от 12 сентября 2011 г. N 416

"Утверждена

постановлением Коллегии

Администрации Кемеровской области

от 1 октября 2010 г. N 431

Форма расчета платы
в счет возмещения вреда, причиняемого транспортными средствами,
осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов, при движении
по автомобильным дорогам общего пользования регионального
или межмуниципального значения Кемеровской области (далее - плата)

Дата

N

Лицо, уполномоченное принимать к рассмотрению заявления на получение специального разрешения на движение транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и(или) крупногабаритных грузов по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области, и(или) составлять расчеты платы в счет возмещения вреда, причиняемого транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов, при движении по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области:

Марка автомобиля	Государственный номер	Марка прицепа	Государственный номер

Владелец транспортного средства: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Маршрут движения: _________________________________________________________

Проходит по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области согласно перечню автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области, утвержденному постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 05.02.2008 N 24:		N п/п
а/д:
а/д:
а/д:
а/д:
а/д:
а/д:

	группа А-1	группа А	группа Б
Протяженность участков автомобильных дорог, км:				(A)

Расчет размера вреда при превышении значения допустимой полной массы

Допустимая полная масса*, тонн:

(B)

* Приложение 1 к Правилам перевозок грузов автомобильным транспортом, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 15.04.2011 N 272

Полная масса согласно заявлению или определяемая при взвешивании, тонн:

(C)

Превышение, тонн:

(C-B)

(D)

Размер вреда за 1 километр*, рублей:

(E)

* Определяется по таблице 1 показателей размера вреда, утвержденных постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от _______________ N ____

Размер вреда на автомобильной дороге (участке автомобильной дороги), рублей:

(E*А)

(F)

Расчет размера вреда при превышении значений допустимых осевых нагрузок

Расстояния между осями, метров

Осевые нагрузки, согласно заявлению или определяемые при взвешивании, тонн:

Допустимые осевые нагрузки по группе А-1, тонн:

Превышение по группе А-1, процентов:

Размер вреда по группе А-1 за 1 километр*, рублей:

Допустимые осевые нагрузки по группе А, тонн:

Превышение по группе А, процентов:

Размер вреда по группе А за 1 километр*, рублей:

Допустимые осевые нагрузки по группе Б, тонн:

Превышение по группе Б, процентов:

Размер вреда по группе Б за 1 километр*, рублей:

* Определяется по таблице 2 показателей размера вреда, утвержденных постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от _______________ N ____

	группа А-1	группа А	группа Б
Суммарное значение размера вреда за 1 километр, рублей:					(G)

	группа А-1	группа А	группа Б
Размер вреда на автомобильной дороге (участке автомобильной дороги), рублей:				(G*A)	(H)

Размер платы в счет возмещения вреда, рублей:

(H+F)

Сумма прописью: _________________________________________________________

В целях возмещения вреда, причиняемого транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов, при движении по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области, взимается плата, которая подлежит зачислению в доход областного бюджета по следующим реквизитам: УФК по Кемеровской области (ГКУ Кемеровской области "Дирекция автодорог Кузбасса" л/сч 04392003190), ИНН: 42 00 000 083, КПП: 420501001, банк получателя: ГРКЦ ГУ Банка России по Кемеровской обл., г. Кемерово, счет: 40 101 810 400 000 010 007, БИК: 043 207 001, ОКАТО: 32 401 000 000,

КБК: 013 1 11 09032 02 0000 120.

Назначение платежа: доходы от эксплуатации и использования имущества автомобильных дорог, находящихся в собственности субъектов Российской Федерации. Расчет платы от __________ N _____.

Примечание: плата взимается на основании постановления Правительства Российской Федерации от 16.11.2009 N 934 "О возмещении вреда, причиняемого транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов по автомобильным дорогам Российской Федерации", постановления Коллегии Администрации Кемеровской области от 01.10.2010 N 431.

Расчет составил _________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия)

С расчетом платы ознакомлен,

один экземпляр расчета платы получил ____________________________________

(подпись заявителя или владельца транспортного

средства или перевозчика груза либо представителя

одного из указанных лиц или подпись водителя

транспортного средства)

Дополнительная информация при осуществлении расчета платы на посту

весового контроля

Дислокация поста весового контроля: _____________________________________

автомобильная дорога: ___________________________________________________

километр: _______________________________________________________________

Весовое оборудование *: _________________________________________________

наименование весов: _____________________________________________________

свидетельство о поверке: ________________________________________________

дата поверки: _____________________ действительно до: ___________________

* Измерение осевых нагрузок и определение полной массы транспортного средства в статическом режиме производится после остановки транспортного средства. Контрольное взвешивание не производится.

Перевозчик груза: _______________________________________________________

путевой лист N: _____________________ дата: _____________________________

Информация о водителе:

Ф.И.О.: _________________________________________________________________

адрес: __________________________________________________________________

водительское удостоверение: _____________________________________________

С данной дополнительной информацией

ознакомлен, верность сведений, внесенных

в данную дополнительную информацию,

подтверждаю, и один экземпляр данной

дополнительной информации получил: ______________________________________

(подпись владельца транспортного средства

или перевозчика груза либо представителя

одного из указанных лиц или подпись водителя

транспортного средства)

Принятые меры: __________________________________________________________

протокол об административном

правонарушении N __________________________ дата: _______________________

составил: _______________________________________________________________

".