Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых условий

Приложение N 2
к Положению о порядке оказания
материальной помощи гражданам

Акт
обследования материально-бытовых условий

Комиссия в составе (должность, ф.и.о.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Провела обследование материально-бытовых условий жизни гр-на(ки)

_______________________________________________________

"___"_______________ 19__ года рождения, уроженца

_________________________________________________________________,

зарегистрированного по адресу:

__________________________________________________________________

_______________________________________________ тел. _______________

фактически проживающего по адресу:

__________________________________________________________________

личность, которого удостоверена паспортом серии ___________________________

номер _________________ выданным __________________________________________

__________________________________________________________________

"___"______________ 20__ г.

ИНН _________________________________________________, пенсионное страховое

свидетельство N ___________________________________________________________

Социальная группа (пенсионер, инвалид, одиноко проживающий

пенсионер, одинокий; семья: многодетная, неполная, мать-одиночка, с

ребенком-инвалидом; вдова участника Великой Отечественной войны,

участник Великой Отечественной войны, участник ликвидации

последствий аварии на Чернобыльской АЭС, переселенец, без

определенного места жительства, др.) ______________________________________

Члены семьи, проживающие с заявителем:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные отношения	Социальное положение, место работы, учебы	Среднемесячный доход

Другие родственники:

Фамилия, имя, отчество, дата рождения	Родственные отношения	Социальное положение, место работы, учебы	Адрес	Среднемесячный доход, наличие иждивенцев

Награды, звания, имеющиеся у заявителя (или лица, в интересах которого

подано обращение) _________________________________________________________

Наличие жилья: да, нет ____________________________________________________

Собственность жилья: государственное, муниципальное, ведомственное,

кооперативное, частное, съемное ___________________________________________

Ордер: клиент, член семьи, другое _________________________________________

Строение: кирпичное, панельное, монолитное, деревянное,

другое __________________________________________________________________

Вид жилья: дом многоквартирный, коттедж, частный дом, общежитие,

КГТ, барак ________________________________________________________________

Количество комнат _______, общая площадь жилья _______ кв. м, в т.ч.

жилая площадь ________ кв. м, площадь на 1 чел. _____ кв. м

Отопление: печное, центральное __________________________,

Вода: горячая, холодная, колодец, колонка _________________________________

Плита: электрическая, газовая ___________________________,

Ванная (душ): есть, нет _________________________, санузел: есть, нет

______________, удобства во дворе ________________________.

Наличие земельного участка, подсобного хозяйства

(описать) _________________________________________________________________

Трудовой стаж _________ лет, образование _______________________________,

профессия ________________________________.

Место работы, должность (последнее место работы - для не

работающих) _______________________________________________________________

Пенсионер с ______________________ года.

Инвалидность ____________________ группа, N удостоверения, кем и когда выдано) __________________________________________________________________

Заболевание (указывается с соблюдением морально-этических

норм) __________________________________________________________________

Категория населения: участник ВОВ, участник боевых действий (в

Республике Афганистан, в Чечне, др.), труженик тыла, ветеран труда,

узник концлагеря, реабилитированный, житель блокадного г. Ленинграда,

др. _________________________________________________________________.

Имеющиеся льготы __________________________________________________________

Виды пенсии и пособий: по старости, за выслугу лет, возмещение вреда,

соц. пенсия, Кузбасская доплата, по случаю потери кормильца, по

инвалидности

__________________________________________________________________

Другие источники дохода: пособие на детей, алименты, заработная плата

(для пенсионеров), огород, дачный участок, подсобное хозяйство, сдача в

наем жилья, другое (что именно) ___________________________________________

__________________________________________________________________

_______________________________ сумма ________________ руб.

Сумма дохода семьи __________________________ руб., сумма дохода на 1

члена семьи ____________________ руб.

Примечание: в случае проживания в

одном доме или квартире родственников, но не являющимися членами

одной семьи, доход указывается только семьи заявителя, о чем делается

ссылка в графе "дополнительные сведения".

Обслуживается ли заявитель на дому социальным работником; да, нет _________

Дата начала обслуживания ___________________________________________________

Сведения об обращении заявителя и членов его семьи за помощью (в какое

учреждение, когда и какая помощь была им оказана,

_________________________________________________________________

Использована ли оказанная помощь по назначению _______________________________

Сведения о здоровье заявителя и членов его семьи ________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилья ______________________________________

Фактический уровень жизни (наличие-отсутствие предметов первой

необходимости, уровень низкий, средний, высокий и чем

подтверждается) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________

Дополнительные сведения о заявителе и его семье (наличие факторов

"социального риска": употребление алкоголя, наркотических средств,

бродяжничество, попрошайничество; отношения между членами семьи,

если поводом для обращения послужил пожар, обязательно указать:

причину пожара, застрахован ли дом (квартира), имущество в доме,

животные, получено ли страховое возмещение и в какой сумме, если нет,

то по какой причине, источник полученной

информации) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________

В результате обследования комиссия пришла к выводу (заявитель,

семья являются стабильной, неблагополучной, нуждающейся в социально-

экономической, медико-социальной, психолого-педагогической, правовой,

другой помощи, в чем эта помощь должна заключаться)

_________________________________________________________________

Дата и время посещения семьи "___"__________________ 20__ г.

Дата и время составления акта "___"_________________ 20__ г.

Подписи членов комиссий ___________________________________________________

(___________________________)

_______________________________________________________

(___________________________)

Подпись заявителя ____________________ (______________________________)