Приложение N 1. Заявление на оказание материальной помощи

Приложение N 1
к Положению о порядке оказания
материальной помощи гражданам

Заявление
на оказание материальной помощи

Главе Новокузнецкого

муниципального района

От ____________________________________

_______________________________________

Дата рождения: _______________________

Адрес (телефон): ________________________

Место работы: ______________________

Заявление

Прошу оказать мне материальную помощь в связи с трудной жизненной

ситуацией по причине:

___________________________________________________________________________

на приобретение (возмещение, др.) ____________________________________________

Состав семьи ______________ человек.

Прилагаю требуемые документы в количестве __________ штук.

Предупрежден (а) об ответственности за представление ложной информации и

недостоверных (поддельных) документов.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

"___"____________ 20__ г. ______________________________________

(подпись)

Документы приняты "___"___________ 20__ г.

Документы принял _______________________________________

подпись и расшифровка подписи