Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5

к Административному регламенту

Администрация города Кемерово

(орган местного самоуправления)

Заявление

Прошу включить в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011-2015 годы молодую семью в составе:

супруг ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество, дата рождения)

паспорт: серия ___________N_______________, выданный __________________

________________________________________ "___" ________________ 20__ г.,

проживает по адресу: ________________________________________________

____________________________________________________________________

супруга __________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество, дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ____________________

_________________________________________ "___" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: ________________________________________________

___________________________________________________________________;

дети: ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ____________________

__________________________________________ "__" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: ________________________________________________

___________________________________________________________________;

___________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ____________________

_________________________________________ "___" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: ________________________________________________

___________________________________________________________________.

С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей"

федеральной целевой программы "Жилище" на 2011-2015 годы ознакомлен

(ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) _____________________________________________________ _________;

(фамилия, имя и отчество совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

2) _____________________________________________________ _________;

(фамилия, имя и отчество совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

3) _______________________________________________________ ________;

(фамилия, имя и отчество совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

4) _______________________________________________________ ________.

(фамилия, имя и отчество совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) __________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) __________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) __________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) __________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) __________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _________________________________________________________________.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" ____________ 201__ г.

____________________________ _______________________ ________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата) (расшифровка подписи)