Приложение. Заявление

Приложение
к решению Новокузнецкого районного
Совета народных депутатов
от 25 декабря 2012 г. N 422-МНПА
"О мерах социальной поддержки
Почетных граждан Новокузнецкого района
по оплате жилого помещения и коммунальных услуг"

В ______________________________________________________________________

(уполномоченный орган)

Заявление

Почетный гражданин Новокузнецкого района ________________________________

____________________________________________________________________ ___

(Ф. И. О.)

Адрес_______________________________________________________________ ___

Тел. _____________________

Прошу предоставлять меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в форме компенсационной выплаты.

Доставку компенсации прошу производить:

	на счет кредитного учреждения
	через предприятие федеральной почтовой связи

(отметить способ доставки компенсации)

Представленные мною документы и копии документов в количестве ____ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Количество
		документов	листов
1	2	3	4
1	Копия удостоверения Почетного гражданина Новокузнецкого района
2	Копия документа, удостоверяющего личность
3	Копия документа, подтверждающего регистрацию по месту жительства (месту пребывания)
4	Копии документов, подтверждающих правовые основания владения и (или) пользования гражданином жилым помещением, в котором он зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания)
5	Копия договора банковского счета

"_____"______________ 20__ г. _____________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы гр. ________________________________________________

(Ф. И. О.)

принял специалист ____________________________ _________________________

(Ф.И.О.) (подпись специалиста)

"_____"______________ 20__ г.