Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых условий

Приложение N 2
к Административному регламентупо предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление адресной
социальной помощи жителям города
Кемерово, оказавшимся в трудной
жизненной ситуации"

Акт
обследования материально-бытовых условий

_________________

(дата заполнения)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения ______________паспорт: серия __________ N___________

Выдан _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

Адрес, телефон __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

Социальная категория, наличие льгот __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата ухода на пенсию, трудовой стаж _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________________

Пенсионное удостоверение _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

Последнее место работы, должность __________________________________________________________________

Размер пенсии, среднедушевой доход __________________________________________________________________

Состояние жилья __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

Квартиросъемщик __________________________________________________________________

Жилой фонд (муниципальное, приватизированное) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________________

Сведения о членах семьи, проживающих совместно с заявителем, степень родства:

Ф.И.О. год рождения род занятий доход

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

Сведения о членах семьи, проживающих отдельно от заявителя, степень родства:

Ф.И.О. год рождения род занятий доход

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

Состояние здоровья __________________________________________________________________

(наличие инвалидности, N справки МСЭ, степень

выраженности утраченных функций)

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

(необходимость в услугах социального работника)

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

В каком медицинском учреждении наблюдается __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

Фактический уровень жизни

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

(наличие предметов первой необходимости, одежды, продуктов питания)

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

Нуждается ли в обслуживании КЦСОН или другого учреждения __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________________

(состоит ли на учете, вид оказываемых услуг)

Виды и размеры социально-экономической помощи, оказанной УСЗН и муниципальными учреждениями

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________

(перечислить адресную помощь, оказанную в течение 3 последних лет)

Вопросы и проблемы, с которыми обратился заявитель _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Выводы и предложения комиссии

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

Акт составили:

_________________________ __________________________ _____________

(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись)

_________________________ __________________________ _____________

(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись)

_________________________ ____________________________ ___________

(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись)

Правильность сведений, внесенных в настоящий акт, подтверждаю:

"___"____________ 20 г. ______________________

(подпись заявителя)