Приложение N 1. Заявление на оказание адресной социальной помощи

Приложение N 1
к Административному регламентупо предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление адресной
социальной помощи жителям города
Кемерово, оказавшимся в трудной
жизненной ситуации"

Заявление
на оказание адресной социальной помощи

Главе города Кемерово

_______________________________________

(ФИО заявителя, год рождения)

_______________________________________

______________________________________

(адрес места жительства)

_______________________________________

(место работы)

_______________________________________

телефон ________________________________

Заявление

Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией по причине:

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Прилагаю следующие документы: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

Прошу адресную социальную помощь выдать в наличной форме или перечислить на лицевой счет кредитного учреждения

__________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

(указать номер л/счета, реквизиты кредитного учреждения)

"___"____________ 20__ г. ________________________________________

(подпись и расшифровка подписи)

Документы приняты

"___"___________ 20__ г. ________________________________________

(подпись и расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений

"___"____________ 20__ г.