Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению администрации

г. Кемерово

от 23 ноября 2012 г. N 2225

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

даю согласие ______________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование и адрес органа местного самоуправления, подразделения)

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________________________,

а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в _____________________________________

___________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления, подразделения)

для ________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

____________ ______________

(подпись) (фамилия и инициалы)

"___" _____________ 20__г.

(дата)

Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.