Приложение N 2. Заявление о получении специального разрешения для перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозки опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов, в случае если маршрут, часть маршрута проходят
по автомобильным дорогам местного значения в границах
Ленинск-Кузнецкого городского округа и не проходят
по автомобильным дорогам федерального, регионального
или межмуниципального значения, участкам таких автомобильных дорог"

Форма

В ___________________________

(указать наименование уполномоченного органа)

Заявление
о получении специального разрешения для перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

разовое на				перевозок по маршруту с						по
на срок с					по				без ограничения числа перевозок
Категория груза				Характеристика груза
							(наименование, габариты, масса)

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

расстояние между осями 1							2				3			4				5				6				7				8		9 и т.д., м
нагрузка на оси																													т

полная масса м

габариты: длина

м, ширина

м, высота

м

радиус поворота с грузом м

Предполагаемая скорость движения автопоезда км/ч

Вид сопровождения

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).

Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (схема может быть приложена к заявке отдельно).

Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку

__________________________________________________________

М.П.

Дата подачи заявки