Приложение N 1. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозки опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов, в случае если маршрут, часть маршрута проходят
по автомобильным дорогам местного значения в границах
Ленинск-Кузнецкого городского округа и не проходят
по автомобильным дорогам федерального, регионального
или межмуниципального значения, участкам таких автомобильных дорог"

Форма

В ___________________________

(указать наименование уполномоченного

органа)

Заявление
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов
_________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и физического лица и паспортные данные)

прошу _____________________________________________________

(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак автомобиля	Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению), по маршруту

_________________________________________________________

(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного пунктов автомобильных дорог,

_________________________________________________________

по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)

на срок действия с

по

Место нахождения заявителя ___________________________________________________

(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

(индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон (с указанием кода города)

Факс

ИНН

ОГРН

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель

(должность, Ф.И.О., подпись)

"

"

20

г. М.П.

1. Сведения о перевозимом опасном грузе

N п/п	Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза

2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов

Адрес и телефон грузоотправителя
Адрес и телефон грузополучателя
Адреса места погрузки и выгрузки
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки
Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз
Места стоянок (указать при необходимости)
Места заправки топливом (указать при необходимости)

Руководитель ____________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

"

"

20

г.

М.П.