Приложение N 1

Приложение N 1

к решению Совета народных депутатов

Анжеро-Судженского городского округа

от 31 августа 2012 г. N 138

"Приложение N 1

к Порядку назначения, перерасчета

размера, выплаты и организации

доставки пенсии за выслугу лет,

исчисления среднемесячного

денежного вознаграждения

(содержания) для определения

размера пенсии за выслугу лет,

определения перечня документов,

необходимых для назначения пенсии

за выслугу лет лицам, замещавшим

муниципальные должности

и должности муниципальной службы

муниципального образования

"Анжеро-Судженский городской округ"

Начальнику управления социальной защиты

населения администрации Анжеро-Судженского городского округа

________________________________________________

________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт _________________________________________

(серия, номер)

выдан "___"______________________________________

________________________________________________

(орган, выдавший паспорт)

________________________________________________

________________________________________________

(адрес (с указанием индекса)

телефон ______________________________

Заявление
о назначении пенсии за выслугу лет

В соответствии с Законом Кемеровской области от 07.06.2008 г. N 50-ОЗ "О пенсиях за выслугу лет лицам, замещавшим государственные должности Кемеровской области и должности государственной гражданской службы Кемеровской области" и решением Совета народных депутатов Анжеро-Судженского городского округа от 26.11.2009 г. N 396 "О пенсиях за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности, и должности муниципальной службы муниципального образования "Анжеро-Судженский городской округ" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет.

Трудовая пенсия по старости (инвалидности) в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" и (или) пенсия по старости (инвалидности, выслуге лет) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" ________________________________________________________________________

(указать вид назначенной пенсии)

назначена (ы) с ________________________________________________________________________

(дата, месяц, год)

1. К заявлению приложены (нужное отметить):

	1.1. Копия паспорта.
	1.2. Копия трудовой книжки.
	1.3. Копия военного билета (при необходимости).
	1.4. Справка о должностях, периоды службы (работы) в которых включаются в стаж государственной (муниципальной) службы для назначения пенсии.
	1.5. Справка о размере денежного вознаграждения (содержания) соответственно.
	1.6. Справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначенном размере страховой части трудовой пенсии по старости (трудовой пенсии по инвалидности) и (или) пенсии по старости (инвалидности, выслуге лет) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", учитываемых при исчислении размера пенсии за выслугу лет, установленных в месяце обращения.
	1.7. Копия решения об освобождении от муниципальной должности или муниципальной службы Анжеро-Судженского городского округа, заверенная органом местного самоуправления.
	1.8. Другие документы, подтверждающие периоды, включаемые в стаж муниципальной (государственной) службы, для назначения пенсии за выслугу лет, в том числе копия решения о зачете в стаж муниципальной службы иных периодов работы (службы), заверенная органом местного самоуправления

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

________________________________ ежемесячное пожизненное содержание, назначенное в

2. (Получаю/Не получаю)

соответствии с законодательством Российской Федерации, как лицо, замещавшее государственную должность Кемеровской области, или дополнительное пожизненное ежемесячное материальное обеспечение, или ежемесячную доплату к государственной пенсии, установленную Указом Президента Российской Федерации "О некоторых социальных гарантиях лицам, замещавшим государственные должности Российской Федерации и государственные должности федеральной государственной службы", или ежемесячную доплату к государственной пенсии, установленную Федеральным законом "О статусе члена Совета Федерации и статусе депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации", или пенсию за выслугу лет, установленную нормативным правовым актом органа местного самоуправления.

______________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

3. _________________________ согласие на обработку и использование моих персональных данных,

(Даю/Не даю)

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

4. 1 ______________ согласие на использование для перерасчета размера пенсии за выслугу лет в

(Даю/Не даю)

случае, установленном подпунктом 2 пункта 7 статьи 5 Закона, без заявления следующих персональных данных (нужное отметить):

	размера страховой части трудовой пенсии по старости (трудовой пенсии по инвалидности);
	пенсии по старости (пенсии по инвалидности) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации".

5. В случае выезда гражданина на постоянное место жительства за пределы Кемеровской области необходимо подтвердить факт нахождения в живых на 31 декабря каждого года.

6. Гражданину, получающему пенсию за выслугу лет, необходимо сообщить в Управление о наступлении следующих обстоятельств (нужное отметить):

6.1. О замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной должности в органе местного самоуправления, должности государственной службы, предусмотренной Федеральным законом "О системе государственной службы

Российской Федерации", муниципальной должности муниципальной службы.

	6.2. О назначении ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения.
	6.3. 2 Об изменении размера страховой части трудовой пенсии по старости (трудовой пенсии по инвалидности) и (или) размера пенсии по старости (инвалидности, выслуге лет) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", учитываемых при исчислении размера пенсии за выслугу лет.
	6.4. О переводе с одного вида пенсии, установленного в соответствии с федеральным законодательством и учитываемого при исчислении размера пенсии, на другой вид пенсии, установленный федеральным законодательством.

Указанную информацию необходимо представить в 14-дневный срок с момента наступления этих обстоятельств.

7. Порядок удержания пенсии за выслугу лет при несоблюдении норм, предусмотренных пунктом 6 настоящего заявления, разъяснен.

"___"__________ _______ г. ______________________________

(дата) (подпись заявителя)

Расписку-уведомление к настоящему заявлению получил ___________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы гражданина приняты "___"______________ г.

(дата)

специалистом ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись специалиста)

Расписка-уведомление

1. Заявление и документы гражданина приняты "___"____________ г.

(дата)

специалистом ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись специалиста)

Недостающие документы _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

представить в управление до "___"_____________________ г.

2. Гражданину, получающему пенсию за выслугу лет, необходимо сообщить в управление о наступлении следующих обстоятельств (нужное отметить):

	2.1. О замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной должности в органе местного самоуправления, должности государственной службы, предусмотренной Федеральным законом "О системе государственной службы Российской Федерации", муниципальной должности муниципальной службы.
	2.2. О назначении ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения.
	2.3. 3 Об изменении размера страховой части трудовой пенсии по старости с указанием сумм, предусмотренных в подпункте 2.3.1 настоящего подпункта, за исключением изменения указанного размера в случае, предусмотренном абзацем вторым настоящего подпункта (размера сумм трудовой пенсии по инвалидности с указанием сумм, предусмотренных в подпункте 2.3.2 настоящего подпункта), и (или) размера пенсии по старости (инвалидности, выслуге лет) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации".

В случае изменения размера страховой части трудовой пенсии по старости вследствие произведенного перерасчета (корректировки) в соответствии со статьей 17.1 Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" размера доли страховой части трудовой пенсии по старости, исчисленной в соответствии с указанным Федеральным законом исходя из расчетного пенсионного капитала, сформированного за счет общей суммы страховых взносов, поступивших за застрахованное лицо в Пенсионный фонд Российской Федерации после назначения пенсии за период не менее 12 полных месяцев работы и (или) иной деятельности, включая суммы ее увеличения в связи с индексацией (дополнительным увеличением) в соответствии с пунктом 6 статьи 17 указанного Федерального закона, гражданин может не сообщать в УСЗН об указанном изменении.

2.3.1. Размер страховой части трудовой пенсии по старости указывается, в том числе в разрезе следующих сумм:

фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости;

доли страховой части трудовой пенсии по старости, исчисленной в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" исходя из расчетного пенсионного капитала, сформированного за счет общей суммы страховых взносов, поступивших за застрахованное лицо в Пенсионный фонд Российской Федерации после назначения пенсии за период не менее 12 полных месяцев работы и (или) иной деятельности, включая суммы ее увеличения в связи с индексацией (дополнительным увеличением) и перерасчетом (корректировкой) в соответствии с пунктом 6 статьи 17 и

статьей 17.1 указанного Федерального закона;

суммы, полагающейся в связи с валоризацией пенсионных прав в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации".

2.3.2. Размер трудовой пенсии по инвалидности указывается, в том числе в разрезе следующих сумм:

фиксированного базового размера трудовой пенсии по инвалидности;

суммы, полагающейся в связи с валоризацией пенсионных прав в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации".

2.4. О переводе с одного вида пенсии, установленного в соответствии с федеральным законодательством и учитываемого при исчислении размера пенсии, на другой вид пенсии, установленный федеральным законодательством.

Указанную информацию необходимо представить в 14-дневный срок с момента наступления этих обстоятельств.

3. Порядок удержания пенсии за выслугу лет при несоблюдении норм, предусмотренных пунктом 2 настоящей расписки-уведомления, разъяснен.

4. Гражданину, выехавшему на постоянное место жительства за пределы городского округа, необходимо подтвердить факт нахождения его в живых на 31 декабря каждого года.".