Приложение N 4

Приложение N 4

к решению Совета народных депутатов

Анжеро-Судженского городского округа

от 31 августа 2012 г. N 138

"Приложение N 9

к Порядку назначения, перерасчета

размера, выплаты и организации

доставки пенсии за выслугу лет,

исчисления среднемесячного

денежного вознаграждения

(содержания) для определения

размера пенсии за выслугу лет,

определения перечня документов,

необходимых для назначения пенсии

за выслугу лет лицам, замещавшим

муниципальные должности

и должности муниципальной службы

муниципального образования

"Анжеро-Судженский городской округ"

(штамп органа власти)

Справка
о периодах замещения муниципальной должности
и (или) о периодах службы (работы) на должностях
муниципальной службы Анжеро-Судженского городского округа
"___"_______________ г. N ______________
________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
замещавшего____________________________________________________
(наименование должности)

N п/п	N записи в трудовой книжке	Дата			Наименование муниципального органа, замещаемая должность	Период замещения муниципальной должности и (или) период службы (работы) на должностях муниципальной службы Анжеро-Судженского городского округа
		год	месяц	число		лет	месяцев	дней
1	2	3	4	5	6	7	8	9
						Итого:

Руководитель

Органа местного ________________ _____________________

самоуправления (подпись) (Ф.И.О.)

МП

Работник кадровой службы

________________ _____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

1. пункт заполняется только гражданами, местом жительства которых является город Анжеро-Судженск и (или) которым выплата указанных видов пенсий осуществляется территориальными органами Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Кемеровской области.

2. пункт отмечается только гражданами, которые не заполнили пункт 4 настоящего заявления.

3. пункт отмечается только гражданами, которые не дали согласие на использование для перерасчета размера пенсии за выслугу лет персональных данных, указанных в пункте 4 настоящего заявления, а также гражданами, местом жительства которых не является Кемеровская область и (или) которым выплата указанных видов пенсий производится органами, осуществляющими пенсионное обеспечение, за исключением территориальных органов Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Кемеровской области.