Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Коллегии

Администрации Кемеровской области

от 22 октября 2012 г. N 425

"Приложение

к Порядку выдачи дубликата универсальной

электронной карты и определения размера

платы за его выдачу

Заявление
о выдаче дубликата универсальной электронной карты

Фотография заявителя

Кому: руководителю _________________________

(наименование

__________________________________________

уполномоченной организации)

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от _______________________________________,

(фамилия, имя, (если имеется) отчество)

дата рождения "__" __________ ____ г., место

рождения _________________________, пол М/Ж,

проживающего (зарегистрированного) по адресу#

___________________________________________,

(индекс и адрес места жительства

(регистрации)

документ, удостоверяющий личность заявителя,

серия ____ N __________________, дата выдачи

"__" ________ ____ г., кем выдан __________,

СНИЛС _____________________________________,

полис медицинского страхования (ОМС)

(при наличии) серия _____ N _______________,

контактный телефон: (_____)___-__-__, адрес

электронной почты __________________________

Заявление N

Прошу выдать мне дубликат универсальной электронной карты, предусмотренной Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". Изготовленный дубликат универсальной электронной карты на мое имя прошу направить по следующему адресу: _________________________________________________________________________ .

(указывается адрес пункта выдачи универсальных электронных карт),

Дата				личная подпись
	(число,	месяц,	год)

Представитель уполномоченной организации

______________________________________

(должность)

______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

М.П.

______________________________________

(подпись)

------------------------------------------------------------------------- --

Линия отрыва

Отрывной талон

к заявлению N

о выдаче дубликата

универсальной электронной карты
(заполняется лицом, принимающим заявление, и передается заявителю)

Подлежит предъявлению в уполномоченную организацию при получении дубликата

универсальной электронной карты.

Дата заполнения заявления
Уполномоченная организация
Фамилия, имя, отчество заявителя
Фамилия, имя, отчество ответственного сотрудника
Подпись ответственного сотрудника
Телефоны уполномоченной организации

"