Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению Коллегии

Администрации Кемеровской области

от 22 октября 2012 г. N 425

"Приложение

к Порядку доставки универсальных

электронных карт

Заявление
об отказе от выдачи универсальной электронной карты

Кому: руководителю _________________________

(наименование

____________________________________________

уполномоченной организации)

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от ________________________________________,

(фамилия, имя, (если имеется) отчество)

дата рождения "__" _______________ г.,

проживающего (зарегистрированного) по адресу#

___________________________________________,

(индекс и адрес места жительства

(регистрации)

документ, удостоверяющий личность заявителя,

серия ___________ N _______________________,

дата выдачи "__" _____________ ____ г.,

кем выдан __________________________________

Заявление N

Я, _____________________________________________, отказываюсь от выдачи мне универсальной электронной карты, предусмотренной Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг.".

Дата				личная подпись
	(число,	месяц,	год)

Представитель УО

________________________

(должность)

________________________

(фамилия, имя, отчество)

М.П.

________________________

(подпись)

"