Приложение 1. Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Кемеровской области

Приложение 1

к Закону Кемеровской области "О порядке

отзыва Губернатора Кемеровской области"

Подписной лист
в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования
по отзыву Губернатора Кемеровской области

Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Кемеровской области	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву Губернатора Кемеровской области

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения голосования по отзыву

(наименование должности, фамилия, имя, отчество Губернатора Кемеровской области)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
_

Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________________________________ ______________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы _________________________________________________________________________ _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Кемеровской области N _________________________________________________________________________ _________