Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к административному регламенту

___________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Проживающего(ей) по адресу: ________________________

___________________________________________________

Номер контактного телефона: _________________________

Паспортные данные: серия __________ N _______________

кем и когда выдан ___________________________________

___________________________________________________

Дата рождения: _____________________________________

(число, месяц, год)

Заявление

Прошу установить мне (моей семье) право на предоставление льгот за счет средств городского бюджета в виде 50% льготы по оплате за (нужное указать):

	жилое помещение и коммунальные услуги		вывоз мусора
	топливо		земельный налог
	содержание в муниципальных детских дошкольных учреждениях

Состав семьи:

N	Ф И О	Дата рождения	Паспортные данные	Отношение к заявителю	Наличие льготы	Вид дохода	Размер дохода, руб.	Место работы, учебы

в связи с тем, что ________________________________________________________________

(перечислить объективные причины, по которым

_________________________________________________________________________ _______

доход семьи ниже критерия малообеспеченности, другие причины)

с последующим перечислением на лицевой счет кредитного учреждения

отделение

/

лицевой счет

К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________________________

_________________________________________________________________________ _______

_________________________________________________________________________ _______

_________________________________________________________________________ _______

Приложения на ______________ л.

Расписка:

	Я, подтверждаю, что вся информация о доходах является полной и точной. За предоставление ложных сведений принимаю и несу ответственность.
	Обязуюсь своевременно (в течение 2-х недель) сообщать в управление социальной защиты населения о всех изменениях, влияющих на предоставление льгот (перемена места жительства, изменение в составе семьи и др.).
	Я согласен на запрос и проверку информации об указанных мною доходах.
	Даю согласие в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" управлению социальной защиты населения администрации г. Кемерово (далее - оператор) на обработку, использование и передачу моих персональных данных (данных членов семьи), содержащихся в настоящем заявлении.

"____"_____________ 20__ г. ______________________________________________________

(дата подачи заявления) (подпись и расшифровка подписи заявителя)

"____"_____________ 20__ г. ______________________________________________________

(подпись и расшифровка ФИО лица, принявшего документы)