Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Коллегии Администрации

Кемеровской области

от 28 декабря 2012 г. N 606

"Приложение N 4

к Порядку и условиям предоставления

и использования областного материнского

(семейного) капитала, перечню документов,

на основании которых предоставляется областной

материнский (семейный) капитал, а также порядку

ведения регистра лиц, имеющих право

на областной материнский (семейный) капитал

Председателю комиссии по принятию решений

о предоставлении средств (части средств) областного

материнского (семейного) капитала

__________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт ______________________________

(серия, номер)

выдан "____" _________________________

____________________________________

(орган, выдавший паспорт)

_____________________________________

_____________________________________

(адрес места жительства с указанием индекса)

телефон_____________________________

Заявление
о предоставлении средств (части средств) областного
материнского (семейного) капитала

В соответствии с Законом Кемеровской области "О дополнительной мере социальной поддержки семей, имеющих детей":

1. Прошу предоставить_________________________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

областной материнский (семейный) капитал.

Статус _______________________________________________________

(нужное указать: мать, отец, ребенок)

Дата рождения*_______________________________________________

(число, месяц, год рождения)

Сведения о представителе**_____________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(адрес места жительства)

Документ, удостоверяющий личность представителя***, ___________

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя****,_______

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на областной материнский (семейный) капитал, а также других детей, учтенных при определении права на областной материнский капитал, ______________________________________________;

(указать - не лишалась (ся) (лишалась (ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей),_________________________;

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на областной материнский (семейный) капитал, а также других детей, учтенных при определении права на областной материнский капитал, __________________________________;

(указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на областной материнский (семейный) капитал, а также других детей, учтенных при определении права на областной материнский капитал, __________________;

(указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на областной материнский (семейный) капитал, а также других детей, учтенных при определении права на областной материнский капитал, __________________________________;

(указать - не принималось (принималось))

Примечание:* строка заполняется, если заявление заполняет ребенок, указанный в подпункте 1.2.5 пункта 1.2 настоящего Порядка, или его представитель.

Примечание:**,***,**** строки заполняются, если обращается представитель гражданина.

жилое помещение, приобретенное (построенное/реконструированное) за счет средств материнского (семейного) капитала, предоставленного в

соответствии с Федеральным законом "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей", расположено на территории ______________________________________________________________.

(указать субъект Российской Федерации)

2. Прошу направить средства (часть средств) областного материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

(указать вид выбранного направления использования средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала из числа указанных в разделе 2 Порядка)

в размере ___________ руб. ______ коп. _______ ________________________

_____________________________________________________ в соответствии

(сумма прописью)

с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Стороной указанной сделки или обязательства является ***** _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество супруга (супруги) гражданина, подавшего заявление)

3. Гражданин, подавший заявление, указывает:

_________________________ на обработку и использование моих

(нужное указать: согласен (а) (не согласен (а))

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных документах, с целью определения права на получение средств (части средств) областного материнского капитала;

_____________________________ об ответственности в соответствии с

(нужное указать: предупрежден (а) (не предупрежден (а))

законодательством Российской Федерации за достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и представленных документах.

Разъяснено, что при наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение права на областной материнский капитал, не позднее 15 дней после их наступления обязан(а) сообщать в уполномоченный в установленном законом порядке орган по месту жительства гражданина (далее - уполномоченный орган).

Примечание:***** строка заполняется, если стороной сделки или обязательств, указанных в абзаце первом настоящего пункта, является супруг (супруга) гражданина, подавшего заявление.

4. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) __________________________________________________________ ;

2) __________________________________________________________ ;

3) __________________________________________________________ ;

4) __________________________________________________________;

5) __________________________________________________________ ;

6) __________________________________________________________ ;

7) __________________________________________________________ ;

8) __________________________________________________________ ;

9) __________________________________________________________ ;

10) _________________________________________________________ .

________________ ______________________

(дата) (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам _____________________.

(подпись специалиста уполномоченного органа)

Заявление и документы приняты __________ специалистом ________

(дата)

_________________________________________________________________

(подпись (расшифровка подписи) специалиста уполномоченного органа)

Расписка-уведомление

1. Заявление и документы гражданина ___________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

приняты __________ специалистом __________________________________ .

(дата) (подпись (расшифровка подписи) специалиста

уполномоченного органа)

2. Гражданин, подавший заявление:

_________________________ на обработку и использование своих

(нужное указать: согласен (а) (не согласен (а))

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных документах;

_____________________________ об ответственности в соответствии с

(нужное указать: предупрежден (а) (не предупрежден (а))

законодательством Российской Федерации за достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и представляемых им документах.

Разъяснено, что при наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение права на областной материнский капитал, не позднее 15 дней после их наступления обязан (а) сообщать в уполномоченный орган.

".