Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к постановлению Коллегии Администрации
Кемеровской области
от 28 декабря 2012 г. N 606
"Приложение N 5
к Порядку и условиям предоставления
и использования областного материнского
(семейного) капитала, перечню документов,
на основании которых предоставляется
областной материнский (семейный) капитал,
а также порядку ведения регистра лиц,
имеющих право на областной
материнский (семейный) капитал
Председателю комиссии по принятию решений
о предоставлении средств (части средств) областного
материнского (семейного) капитала
__________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________
____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт ______________________________
(серия, номер)
выдан "____" _________________________
_____________________________________
(орган, выдавший паспорт)
_____________________________________
_____________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)
телефон_____________________________
Заявление
об аннулировании заявления о предоставлении средств (части средств)
областного материнского (семейного) капитала
Прошу аннулировать заявление о предоставлении областного материнского (семейного) капитала, поданное __________________________
_________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(указать дату и уполномоченный орган, в который подавалось заявление о предоставлении областного материнского (семейного) капитала)
Статус _______________________________________________________
(нужное указать: мать, отец, ребенок)
Дата рождения*_______________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Сведения о представителе**_____________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(адрес места жительства)
Документ, удостоверяющий личность представителя***,____________
__________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя****,________
__________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
________________ ______________________
(дата) (подпись заявителя)
Заявление и документы приняты __________ специалистом ________
(дата)
_________________________________________________________________
(подпись (расшифровка подписи) специалиста уполномоченного органа)
Примечание:* строка заполняется, если заявление заполняет ребенок, указанный в подпункте 1.2.5 пункта 1.2 настоящего Порядка, или его представитель.
Примечание:**,***,**** строки заполняются, если обращается представитель гражданина.
Расписка-уведомление
Заявление об аннулировании заявления о предоставлении средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала гражданина _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято __________ специалистом __________________________________ .
(дата) (подпись (расшифровка подписи) специалиста
уполномоченного органа)
".
<< Приложение N 1 |
||
Содержание Постановление Коллегии Администрации Кемеровской области от 28 декабря 2012 г. N 606 "О внесении изменений в постановление... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.