Приложение N 7. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица

Приложение N 7

к административному регламенту

"Осуществление муниципального контроля

за проведением муниципальных лотерей"

_________________________________________________________________________ _______

(наименование органа муниципального контроля)

__________________________ "_____" _____________ 20___ г.

(место составления акта) (дата составления акта)

__________________________

(время составления акта)

Акт
проверки органом муниципального контроля юридического лица
N __________

По адресу/адресам: _________________________________________________________________________ _________

(место проведения проверки)

На основании: _________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена __________________________________________________________ проверка в

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

отношении: ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________

(наименование юридического лица)

Дата и время проведения проверки:

"____" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

"____" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

обособленных структурных подразделений юридического лица)

Общая продолжительность проверки: _________________________________________________________________________ _________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: _________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: _________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: _________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае

привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций

указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),

должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием

реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа

по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших

при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

нарушений не выявлено _________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении

выездной проверки):

________________________ ____________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________ ____________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

юридического лица)

Прилагаемые к акту документы: _________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_____________________________________________

_____________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): _________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица, его уполномоченного представителя)

"____" ______________ 20___ г. _____________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _______________________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего проверку)