Приложение N 6. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 6

к административному регламенту

"Осуществление муниципального контроля

за проведением муниципальных лотерей"

В ______________________________________

(наименование органа прокуратуры)

от _____________________________________

(наименование органа государственного

контроля (надзора), муниципального

контроля с указанием юридического

адреса)

Заявление
о согласовании органом муниципального контроля с органом
прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки
юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика) осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

(ссылка на положения нормативных правовых актов Российской Федерации, Кемеровской области, органов местного самоуправления города Кемерово)

3. Дата начала проведения проверки:

"____" ______________ 20___ года.

4. Время начала проведения проверки:

"____" ______________ 20___ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является пункт 7 статьи 21 Федерального закона от 11 ноября 2003 г. N 138-ФЗ "О лотереях")

Приложения: ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

(копия приказа руководителя, заместителя руководителя органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

____________________________________ __________________________

(наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество

(в случае, если имеется)

М.П.

Дата и время составления документа: ___________________________________