Приложение. Подписной лист референдума

Информация об изменениях:

Законом Кемеровской области от 5 октября 2011 г. N 111-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Закону Кемеровской области
от 17 февраля 2004 г. N 8-ОЗ
"О местном референдуме"

(с изменениями от 5 октября 2011 г.)

Подписной лист референдума

_________________________________________________________________________ _

(наименование муниципального образования)*(10)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по вопросу (вопросам): _________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _

_________________________________________________________________________ _

(вопрос (вопросы) референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
_

Подписной лист удостоверяю:__________________________________________________

_________________________________________________________________________ _

_________________________________________________________________________ _

_________________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, собственноручная подпись члена инициативной группы по проведению местного референдума, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению местного референдума: ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________ _

_________________________________________________________________________ _

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению местного референдума, дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)