Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка решения о предоставлении
в собственность садового, огородного
или дачного земельного участка из земель,
находящихся в муниципальной собственности,
или государственная собственность
на которые не разграничена, членам садоводческих,
огороднических или дачных объединений граждан"

Председателю Комитета
градостроительства и земельных ресурсов
администрации города Новокузнецка
Ф.И.О.
От __________________________________________________________
ФИО
_____________________________________________________________
ИНН ________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ____________________________
Паспорт, водительское удостоверение, т.п.
Серия __________ N ______________ дата выдачи _________________
Выдан _______________________________________________________
_____________________________________________________________
название полностью
Адрес ________________________________________________________
Телефон ______________________________________________________

Заявление

Прошу предоставить в собственность земельный участок N _________

расположенный по адресу: г. Новокузнецк, ________________________________________ район

СНТ _________________________________________________________________________ _________

Площадью _____________ кв. м., кадастровым номером ________________________________________

К заявлению прилагаются:

1) Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (заявителей), являющегося физическим лицом, либо личность представителя физического лица;	Предоставляется заявителем самостоятельно	отметка о получении _________ на _________ листах
2) копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя физического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя (заявителей);	Предоставляется заявителем самостоятельно	отметка о получении _________ на _________ листах
3) описание местоположения земельного участка;	Предоставляется заявителем самостоятельно	отметка о получении _________ на _________ листах
4) заключение правления некоммерческого объединения о соответствии описания местоположения земельного участка местоположению земельного участка, фактически используемого заявителем;	Предоставляется заявителем самостоятельно	отметка о получении _________ на _________ листах

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью предоставления в собственность земельного участка ___________________________________

(цель использования)

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"___" _____________ 20__ г.

Заявление подписано ______________________________________________________________

действующего от имени ___________________________________________________________

по доверенности __________________________________________________________________

Документы представлены на приеме: "____" _____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления: ______________________

_____________________________________________ _______________

(ФИО должностного лица, принявшего документы) (подпись)

Дата получения результата муниципальной услуги: "______"______20_______г.