Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка для целей, не связанных со строительством

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
на территории города Новокузнецка для целей,
не связанных со строительством, и находящихся
в муниципальной собственности, или государственная
собственность на которые не разграничена"

Председателю Комитета
градостроительства и земельных ресурсов
администрации города Новокузнецка
__________________________________
(Ф.И.О.)

Заявление
о предоставлении земельного участка для целей, не связанных со строительством

От ________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________ __

юридического лица / Ф.И.О. физического лица) (далее - заявитель)

Сведения о государственной регистрации юридического лица или

индивидуального предпринимателя/паспортные данные физического

лица: _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ __

Местонахождение юридического лица: ________________________________________

_________________________________________________________________________ __

Адрес заявителя: индекс __________ город ________________ ул. __________________

д. ___________ кв. N _____________ телефоны заявителя: _________________________

Прошу предоставить земельный участок для целей ____________________________________

_________________________________________________________________________ __

Испрашиваемое право: _______________________________________________________

Схематическое изображение местоположения испрашиваемого земельного участка:

Характеристики объекта, который предполагается временно разместить на земельном участке:

функциональное назначение: __________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___

площадь: ____________ кв. м.

другие характеристики: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

Сведения о земельном участке: предполагаемая площадь: ______________ кв. м,

местоположение: г. Новокузнецк, _______________________________ район,

(наименование района)

ул. (пр., пер.)____________________________________________________________

(наименование улицы)

другие характеристики: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________ __

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью предоставления земельного участка для _______________________.

(цель использования)

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель: ____________________________________

(Ф.И.О., наименование организации)

___________________

"___"__________ 20__ г. (печать, подпись)

К заявлению прилагаются:

N	Наименование документа	Способ предоставления		Количество листов в экз.
1	Копия документа, удостоверяющего личность физического лица	предоставляются заявителем самостоятельно
1	Копия документа, удостоверяющего личность физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя	могут быть получены в рамках межведомственного взаимодействия в случае, если указанные документы не были представлены заявителем по собственной инициативе
2	Копия документа, удостоверяющего личность представителя	предоставляются заявителем самостоятельно
3	Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя на представление интересов юридического лица, индивидуального предпринимателя в комитете по приобретению на определенном праве земельного участка для конкретной цели	предоставляются заявителем самостоятельно
4	Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица, или копия свидетельства о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, или копия свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальных предпринимателей (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных до 01.07.2002)	могут быть получены в рамках межведомственного взаимодействия в случае, если указанные документы не были представлены заявителем по собственной инициативе
5	Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивид