Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Коллегии
Администрации Кемеровской области
от 14 марта 2013 г. N 93

Форма результатов
взвешивания транспортного средства на пункте весового и (или) габаритного контроля

Дата, время _______________ N _____

Наименование, адрес, телефон лица, осуществляющего взвешивание: __________________________________________________________________

Дислокация контрольного пункта:_____________________________________

Автомобильная дорога: ______________________________________________

километр: _________________________________________________________

Весовое оборудование*:_____________________________________________

наименование весов, номер весов: _____________________________________

свидетельство о поверке: ____________________________________________

дата поверки: ___________________ действительно до:_______________

* Измерение осевых нагрузок и определение полной массы транспортного средства в статическом режиме производится после остановки транспортного средства. Контрольное взвешивание не производится.

Владелец транспортного средства: ____________________________________

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)): _________________

Масса транспортного средства (автопоезда), тонн: _______________________

Предельно допустимая масса, тонн: ___________________________________

(приложение N 1 к Правилам перевозок грузов автомобильным транспортом, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 15.04.2011 N 272).

Расстояние между осями, метров: _____________________________________

Нагрузка на оси, тонн: _______________________________________________

Предельно допустимая осевая нагрузка для автомобильных дорог, проектирование, строительство и реконструкция которых осуществлялись под нормативную осевую нагрузку транспортного средства, тонн:

до 100 кН/10 тс _____________________________________________________

115 кН/11,5 тс ______________________________________________________

(приложение N 2 к Правилам перевозок грузов автомобильным транспортом, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 15.04.2011 N 272).

Информация о водителе: _____________________________________________

Ф.И.О.: ___________________________________________________________

адрес: _____________________________________________________________

водительское удостоверение: _________________________________________

С настоящим протоколом взвешивания ознакомлен, верность сведений, внесенных в протокол взвешивания, подтверждаю, один экземпляр протокола взвешивания получил: _____________________________________

__________________________________________________________________ (подпись владельца транспортного средства или его представителя либо подпись перевозчика груза или его представителя либо подпись водителя транспортного средства)

Взвешивание произвел: ______________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы)