Приложение N 3. Акт освидетельствования проведения основных работ по строительству объекта индивидуального жилищного строительства (монтаж фундамента, возведение стен и кровли) или проведение работ по реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства

Приложение N 3

к административному регламенту

Форма Акта утверждена Приказом Министерства

регионального развития Российской Федерации

от 17 июня 2011 г. N 286

Утверждаю

Администрация города Кемерово

комитет строительного контроля

(наименование органа местного самоуправления)

Председатель комитета

_____________________________

(уполномоченное лицо на проведение

освидетельствования)

"__" ______________ 20__ г.

Акт
освидетельствования проведения основных работ по строительству объекта
индивидуального жилищного строительства (монтаж фундамента, возведение
стен и кровли) или проведение работ по реконструкции объекта индивидуального
жилищного строительства, в результате которых общая площадь жилого
помещения (жилых помещений) реконструируемого объекта увеличивается
не менее чем на учетную норму площади жилого помещения, устанавливаемую
в соответствии с жилищным законодательством Российской Федерации

г. Кемерово "__" ____________ 20__ г.

Объект капитального строительства (объект индивидуального жилищного строительства) индивидуальный жилой дом________________________

____________________________________________________________________ _

(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

____________________________________________________________________ _________________________

____________________________________________________________________ _________________________

(наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли или проведение работ по реконструкции) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _________________________

Сведения о застройщике или заказчике (представителе застройщика или заказчика)

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

____________________________________________________________________ _________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве - заполняется при наличии

____________________________________________________________________ ________________________

представителя застройщика или заказчика телефон/факс)

____________________________________________________________________ _________________________

Сведения о выданном разрешении на строительство (номер, дата выдачи разрешения, наименование органа

____________________________________________________________________ _________________________

исполнительной власти или органа местного самоуправления, выдавшего разрешение)

____________________________________________________________________ _________________________

____________________________________________________________________ _________________________

Сведения о лице, осуществляющем строительство (представителе лица, осуществляющего

____________________________________________________________________ _________________________

строительство) (наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации,

____________________________________________________________________ _________________________

ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________ _________________________

паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц, номер и дата

____________________________________________________________________ _________________________

договора) (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве заполняется при

____________________________________________________________________ _________________________

наличии представителя лица, осуществляющего строительство)

____________________________________________________________________ _________________________

а также иные представители лиц, участвующих в осмотре объекта капитального строительства (объекта индивидуального жилищного строительства):

от комитета строительного контроля администрации г. Кемерово

(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

____________________________________________________________________ _________________________

(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Настоящий акт составлен о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие конструкции _________________________________________________________________________ ____________________

(перечень и краткая характеристика конструкций объекта капитального строительства)

____________________________________________________________________ _________________________

____________________________________________________________________ _________________________

2. Наименование проведенных работ:

2.1. Основные работы по строительству объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ _________________________

(наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли)

2.2. Проведенные работы по реконструкции объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ ________________________

(наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли)

____________________________________________________________________ ________________________

____________________________________________________________________ ________________________

В результате проведенных работ по реконструкции объекта капитального

строительства общая площадь жилого помещения (жилых помещений) увеличивается на ________ кв. м и после сдачи объекта капитального строительства в эксплуатацию должна составить

________ кв. м.

3. Даты: начала работ "__" _______________ 20__ г.

окончания работ "__" ______________ 20__ г.

4. Документ составлен в ___трех____ экземплярах.

Приложения:

1. Разрешение на строительство (реконструкцию)______________________

2. Технический паспорт на незавершенный строительством объект_______

3. Копия государственного сертификата на материнский (семейный) капитал.

5. Подписи:

Застройщик или заказчик (представитель застройщика или заказчика)

_________________________________ _________________

(ФИО застройщика или заказчика) подпись

_________________________________ _________________

(должность, Фамилия, инициалы подпись

представителя застройщика

или заказчика)

Иные представители лиц, участвующих в осмотре объекта капитального строительства (объекта индивидуального жилищного строительства)

______________________________________________ _______________

(наименование, должность, фамилия, инициалы) подпись

______________________________________________ _______________

(наименование, должность, фамилия, инициалы) подпись