Приложение N 6. Заявление о предоставлении субсидии на компенсацию части затрат на уплату страховой премии по договору сельскохозяйственного страхования

Приложение N 6

к Правилам предоставления субсидий

из областного бюджета на компенсацию

части затрат сельскохозяйственных

товаропроизводителей по страхованию урожая

сельскохозяйственных культур, урожая многолетних

насаждений и посадок многолетних насаждений

Заполняется сельскохозяйственным

товаропроизводителем - получателем субсидий.

Представляется

в департамент сельского хозяйства

и перерабатывающей промышленности

Кемеровской области

Начальнику департамента сельского хозяйства

и перерабатывающей промышленности Кемеровской области

N____ от ____________

Заявление
о предоставлении субсидии на компенсацию части затрат на уплату страховой
премии по договору сельскохозяйственного страхования

____________________________________________________________________ ________

(полное наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

Прошу предоставить субсидии из областного бюджета на компенсацию части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей согласно постановлению Коллегии Администрации Кемеровской области от ___________________ N _______________ и перечислить на расчетный счет___________________________________________________________

(наименование страховой организации)

Реквизиты страховой организации:

ИНН _____________________________________________________________

Р/с _______________________________________________________________

Кор/с _____________________________________________________________

КПП ______________________________________________________________

БИК ______________________________________________________________

Наименование Банка ________________________________________________

Договор страхования от_________________ N _______________ 20____ года

Почтовый адрес____________________________________________________

Юридический адрес_________________________________________________

Контактный телефон________________________________________________

Руководитель организации __________________________________________

(должность)

Подпись_______________________ (Ф.И.О.)___________________________

МП