Приложение

Приложение
к постановлению
администрации г. Новокузнецка
от 21 августа 2012 г. N 122

Приложение N 1
к Порядку денежного возмещения
личных расходов отдельным
категориям граждан за приобретенные
по рецепту врача лекарственные средства

Губернатору Кемеровской области

А.Г. Тулееву

от ____________________________

____________________________

проживающего по адресу:

____________________________

______________________________

______________________________

Категория льготы:

______________________________

Заявление

Прошу возместить финансовые средства в сумме _______________ рублей, потраченные мною на приобретение медикаментов из-за отсутствия лекарства, назначенного мне врачом по льготному рецепту, в аптеке.

Назначенную сумму к возмещению прошу перечислять на р/с ________________________________ отделения СБ.

Приложение:_____________________________________________________________

(документы)

_________________________________________________________________________

Дата "____"____________20___г. Подпись ___________________