Приложение N 4

Приложение N 4

к постановлению Коллегии Администрации

Кемеровской области

от 17 июля 2012 г. N 274

"Приложение N 4

к Порядку выдачи и переоформления

разрешений на осуществление деятельности

по перевозке пассажиров и багажа легковым такси

на территории Кемеровской области

Форма

Начальнику департамента транспорта и связи

Кемеровской области

Дата __________________________

Заявление
(о переоформлении разрешения)

Прошу переоформить разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Кемеровской области в связи с (нужное подчеркнуть):

изменением государственного регистрационного знака транспортного средства, используемого в качестве легкового такси;

изменением наименования юридического лица, места его нахождения;

реорганизацией юридического лица;

изменением фамилии, имени и отчества индивидуального предпринимателя, места его жительства, данных документа, удостоверяющего его личность;

технической ошибки, допущенной уполномоченным органом при выдаче разрешения.

Полное наименование юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:___________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица (если имеется): ___________

__________________________________________________________________

Фирменное наименование юридического лица (если имеется): _____________ __________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:___________________________________________________

Телефон: ______________________ Факс: ______________________________

E-mail: ____________________________________________________________

ОГРН ______________________________ от ____________________________

Номер ранее выданного разрешения: __________________________________

Дата ранее выданного разрешения: ____________________________________

Приложение на ____ л.

Примечание: согласен на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях ведения реестра выданных разрешений.

Подпись________________________/________________________________/ "

(расшифровка подписи)

М.П.