Приложение N 5

Приложение N 5

к постановлению Коллегии

Администрации Кемеровской области

от 17 июля 2012 г. N 274

"Приложение N 5

к Порядку выдачи и переоформления

разрешений на осуществление деятельности

по перевозке пассажиров и багажа легковым такси

на территории Кемеровской области

Форма

Начальнику департамента транспорта и связи

Кемеровской области

Дата _______________

Заявление
об аннулировании ранее выданного разрешения на осуществление
деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси

Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя (наименование юридического лица)________________________________________________, в лице____________________________________________, действующего на основании ________________________________________________________, прошу аннулировать ранее выданное разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Кемеровской области ________________________________________________(номер разрешения, дата выдачи).

Марка и государственный регистрационный знак транспортного средства __________________________________________________________________

Место жительства (для юридического лица - его местонахождение):__________________________________________________ __________________________________________________________________

ОГРН ______________________________ от ____________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию. _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

ИНН ___________________________

Номер и серия свидетельства ИНН____________________________________

Дата рождения__________________________________________________________

Телефон: ________________________________ Факс:_____________________

E-mail: ____________________________________________________________

Приложение: разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Кемеровской области __________________________________________________________________

(номер разрешения, дата выдачи) на __л.

Примечание: данным заявлением подтверждаю согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях ведения реестра выданных разрешений. Мне (нам) заведомо известно, что в соответствии с Федеральным законом от 21.04.2011 N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" уполномоченный орган обращается в суд с заявлением об отзыве (аннулировании) разрешения, и я (мы) не возражаю (ем) против осуществления в отношении меня (нас) соответствующих процессуальных действий, а также передачи персональных данных третьим лицам в целях осуществления действий по аннулированию ранее выданного разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Кемеровской области в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись _____________________ /__________________________________/"

(расшифровка подписи)

М.П.