Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Коллегии Администрации

Кемеровской области

от 17 июля 2012 г. N 274

"Приложение N 1

к Порядку выдачи и переоформления

разрешений на осуществление деятельности

по перевозке пассажиров и багажа легковым такси

на территории Кемеровской области

Форма

Начальнику департамента транспорта и связи

Кемеровской области

Дата __________________

Заявление
(для юридических лиц)

Прошу выдать разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Кемеровской области.

Полное наименование юридического лица______________________________

Сокращенное наименование (если имеется):_____________________________

Фирменное наименование (если имеется):______________________________

Место нахождения__________________________________________________

__________________________________________________________________

Место осуществления деятельности ___________________________________

Ф.И.О. руководителя________________________________________________

ОГРН _______________________________ от ___________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию. _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

ИНН ___________________________

Номер и серия свидетельства ИНН ____________________________________

Государственный регистрационный знак транспортного средства __________

__________________________________________________________________

Телефон: ___________________________Факс:__________________________

E-mail: ____________________________________________________________

Приложение: на ____ л.

Примечание: данным заявлением подтверждаю соблюдение требований Федерального закона от 21.04.2011 N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации",

Подпись___________________/_________________________________/

(расшифровка подписи) "

М.П.