Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению Коллегии Администрации

Кемеровской области

от 17 июля 2012 г. N 274

"Приложение N 3

к Порядку выдачи и переоформления

разрешений на осуществление деятельности

по перевозке пассажиров и багажа легковым такси

на территории Кемеровской области

Форма

Начальнику департамента транспорта и связи

Кемеровской области

Дата ________________

Заявление
о выдаче дубликата разрешения

Прошу выдать дубликат разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Кемеровской области в связи с утратой.

Полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:___________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица (если имеется):___________

__________________________________________________________________

Фирменное наименование юридического лица (если имеется):_____________

__________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя__________________________________________________________ ___________________________________________________________

Телефон:_______________________ Факс: ______________________________

ОГРН ________________________________ от __________________________

Номер ранее выданного разрешения__ _________________________________

Дата ранее выданного разрешения ____________________________________

Приложение на _____л.

Примечание: согласен на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях ведения реестра выданных разрешений.

Подпись _____________________ /__________________________________/ "

(расшифровка подписи)

М.П.