Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению Коллегии Администрации

Кемеровской области

от 17 июля 2012 г. N 274

"Приложение N 2

к Порядку выдачи и переоформления

разрешений на осуществление деятельности

по перевозке пассажиров и багажа легковым такси

на территории Кемеровской области

Форма

Начальнику департамента транспорта и связи

Кемеровской области

Дата _______________

Заявление
(для индивидуальных предпринимателей)

Прошу выдать разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Кемеровской области.

Фамилия, имя, отчество (если имеется): ________________________________

Место жительства: __________________________________________________

__________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:_________________________ __________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________

Место осуществления деятельности ___________________________________

ОГРН ______________________________ от ____________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию. __________________________________________________________________ИНН ___________________________

Номер и серия свидетельства ИНН____________________________________

Государственный регистрационный знак транспортного средства __________________________________________________________________

Телефон: ______________________ Факс: ______________________________

E-mail: ____________________________________________________________

Приложение: на ____ л.

Примечание: данным заявлением подтверждаю соблюдение требований Федерального закона от 21.04.2011 N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации".

Согласен на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях ведения реестра выданных разрешений.

Подпись ___________________________/____________________________/

(расшифровка подписи) "

М.П.