Приложение N 6

Приложение N 6

к постановлению Коллегии

Администрации Кемеровской области

от 17 июля 2012 г. N 274

"Приложение N 6

к Порядку выдачи и переоформления

разрешений на осуществление деятельности

по перевозке пассажиров и багажа легковым такси

на территории Кемеровской области

Форма

Начальнику департамента транспорта и связи

Кемеровской области

Дата _______________

Заявление
на возврат платы за выдачу разрешения на осуществление
деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси

Фамилия, имя, отчество (наименование юридического лица) ______________

__________________________________________________________________, в лице____________________________________________, действующего на основании ________________________________________________________, прошу осуществить возврат платы за выдачу разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Кемеровской области путем перечисления на следующие банковские реквизиты_______________________________________________

__________________________________________________________________ денежных средств в размере__________________________________________ в связи с тем, что разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси мне выдано не было на следующие заявленные транспортные средства (марка и государственный регистрационный знак транспортного средства): ________________________

Место жительства (для юридического лица его местонахождение):_________

__________________________________________________________________

ОГРН ______________________________ от __________________________

Телефон: ______________________ Факс: ______________________________

E-mail: ____________________________________________________________

Примечание: согласен на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях ведения реестра выданных разрешений.

Подпись _____________________ /__________________________________/"

(расшифровка подписи)

М.П.