Приложение N 4. Акт приемки работ по восстановлению нарушенного благоустройства после производства земляных работ

Приложение N 4

к Правилам благоустройства

территории города Новокузнецка

Акт приемки работ по восстановлению нарушенного благоустройства
после производства земляных работ

"____"_________20____г. г. Новокузнецк

Мы, нижеподписавшиеся, произвели осмотр объектов благоустройства,

восстановленных после производства земляных работ на основании

разрешения от "____"___________20____ N_______

по адресу: ________________________________, ______________________

По результатам осмотра установлено следующее состояние объектов

благоустройства:

1. Проезжая часть, тротуары, иные сооружения, имеющие

асфальтовое или иное покрытие ______________________________________

__________________________________________________________________

2. Планировка территории ___________________________________________

3. Бордюрный камень ______________________________________________

4. Зеленые насаждения (кусты, деревья), газоны _______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Малые архитектурные формы (детские площадки, клумбы и др.) ________

__________________________________________________________________

6. Металлические и другие виды ограждений ___________________________

__________________________________________________________________

7. Иное ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Выводы о соответствии (несоответствии) работ по восстановлению

нарушенного благоустройства требованиям Правил благоустройства

территории города Новокузнецка и соблюдении (несоблюдении) условий,

указанных в разрешении на проведение земляных работ _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Оценка качества работ по восстановлению благоустройства ______________

Производитель работ _______________________________________________

(наименование организации, должность, Ф.И.О., подпись)

Заказчик работ ____________________________________________________

(наименование организации, должность, Ф.И.О., подпись)

Представитель владельца земельного участка (объекта

благоустройства)_______________ ___________________________________

(наименование организации, должность, Ф.И.О., подпись)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Представитель администрации ___________ района ______________________

(должность, Ф.И.О., подпись)