Приложение N 3. Разрешение на производство земляных работ

Приложение N 3

к Правилам благоустройства

территории города Новокузнецка

Разрешение N ______ на производство земляных работ

"____"_________20____г. г. Новокузнецк

Настоящее разрешение выдано ______________________________________

__________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица,

индивидуального предпринимателя)

на право проведения земляных работ, связанных с выполнением _________

__________________________________________________________________

(вид работ, адрес производства работ, размер раскопки)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заказчиком земляных работ является _________________________________

__________________________________________________________________

(наименование, Ф.И.О., место нахождения, место жительства)

Производителем земляных работ является _____________________________

__________________________________________________________________

(наименование, Ф.И.О., место нахождения, место жительства)

Ответственными за проведение земляных работ являются ________________

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

Разрешение выдано на срок:

с "_____"_______________ 20 _____ г. до "_____"____________ 20 _____ г.

При производстве земляных работ и восстановлении нарушенного

благоустройства необходимо выполнение следующих условий:

1. _______________________________________________________________

2.________________________________________________________________

3.________________________________________________________________

Действие настоящего разрешения продлено на срок:

с "_____"_______________20_____г. до "_____"____________20_____г.

Вызов представителя районной администрации _________________________

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

осуществляется посредством направления телефонограммы

по следующему телефону:

__________________________________________________________________

Проведение земляных работ и восстановление нарушенного

благоустройства должно осуществляться в соответствии

с требованиями Правил благоустройства территории города

Новокузнецка, нарушение которых влечет за собой привлечение

виновного лица к административной ответственности, и с соблюдением

условий, указанных в настоящем разрешении.

Заместитель Главы города - руководитель

администрации _____________________ района

__________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Проведение земляных работ согласовано:

__________________________________________________________________

(наименование организации, должность, Ф.И.О., подпись)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________