Приложение N 1. Акт по факту повреждения при производстве земляных работ

Приложение N 1

к Правилам благоустройства

территории города Новокузнецка

Акт по факту повреждения ________________________________
при производстве земляных работ

"___"_________20___г. г. Новокузнецк

Настоящий акт составлен по факту повреждения ______________________________________________

_________________________________________________________________________ ________________

(указать поврежденный объект, место его нахождения)

при производстве земляных работ, выполняемых ______________________________________________

_________________________________________________________________________ ________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина,

индивидуального предпринимателя)

на основании разрешения от "___"__________ 20 ___ г. N _______,

выданного администрацией ________________________________________________________ района.

Заказчиком работ является _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина,

индивидуального предпринимателя)

В ходе осмотра поврежденного объекта установлено следующее:________________________________

_________________________________________________________________________ ________________

(указать причины, характер повреждения, размер причиненного ущерба,

виновных лиц)

_________________________________________________________________________ ________________

_________________________________________________________________________ ________________

_________________________________________________________________________ ________________

_________________________________________________________________________ ________________

_________________________________________________________________________ ________________

Для восстановления повреждения необходимо _________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________

(указать меры, необходимые для восстановления повреждения)

_________________________________________________________________________ _________________

_________________________________________________________________________ _________________

Исполнителем работ по восстановлению повреждения является __________________________________

_________________________________________________________________________ _________________

_________________________________________________________________________ _________________

Срок восстановительных работ _______________________________________________________________

Настоящий акт составлен при участии:

Производитель работ ________________________________________________________________________

(наименование организации, должность, Ф.И.О., подпись)

_________________________________________________________________________ __________________

Заказчик работ _________________________________________________________________________ _____

(наименование организации, должность, Ф.И.О., подпись)

_________________________________________________________________________ __________________

Владелец (представитель владельца) поврежденного объекта ______________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________

(наименование организации, должность, Ф.И.О., подпись)

Представитель администрации ________________ района ___________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

_________________________________________________________________________ ___________________