Приложение N 2. Заявка на выдачу разрешения на производство земляных работ

Приложение N 2

к Правилам благоустройства

территории города Новокузнецка

Заместителю Главы города Новокузнецка -

Руководителю

администрации ________________________ района

Заявитель: (для граждан и индивидуальных

предпринимателей)

_____________________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающий:_________________________________

_____________________________________________,

имеющий _____________________________________

(документ, удостоверяющий личность)

_____________________________________________

____________________________________________,

_____________________________________________

(контактные телефоны)

(для юридических лиц)_________________________

_____________________________________________

(наименование)

_____________________________________________

_____________________________________________

(место нахождения)

в лице _____________ _________________________

_____________________________________________

(Ф.И.О., должность представителя, документы,

удостоверяющие личность представителя

и его полномочия)

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

(контактные телефоны)

Заявка на выдачу разрешения на производство земляных работ

Прошу выдать разрешение на производство земляных работ, связанных

с выполнением ____________________________________________________

(ремонтных, аварийных и других видов работ)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

по адресу _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Лицами, ответственными за производство работ, назначены __________

__________________________________________________________________

(наименование организации, должность, Ф.И.О., контактные телефоны

ответственных лиц)

Основания для производства земляных работ __________________________

__________________________________________________________________

Сроки проведения работ _____________________________________________

__________________________________________________________________

По окончании проведения земляных работ _____________________________

__________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина,

индивидуального предпринимателя)

в срок до "______"___________ 20 ____ г. обязуется (обязуюсь)

выполнить работы по восстановлению нарушенного благоустройства

территории с соблюдением соответствующих условий.

С Правилами благоустройства территории города Новокузнецка,

утвержденными решением Новокузнецкого городского Совета народных

депутатов от ___________ N ____, ознакомлен.

К заявке прилагаются следующие документы:

1. копия паспорта гражданина или иного документа, удостоверяющего его личность (для физического лица, индивидуального предпринимателя, их представителей и представителя юридического лица);

2. копии Устава и свидетельства о государственной регистрации юридического лица (для юридического лица), копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуального предпринимателя);

3) проект производства работ (рабочая документация);

4) график производства работ и полного восстановления нарушенного дорожного покрытия, зеленых насаждений и других объектов благоустройства;

5) проект производства работ по восстановлению нарушенного благоустройства (план восстановления нарушенного благоустройства), включающий в себя план места производства работ с указанием условий и методов производства работ;

6) схему организации движения транспортных средств и пешеходов на период проведения ремонтных работ на проезжей части с расстановкой дорожных знаков и указателей, с указанием мест разрытий;

7) разрешение на снос зеленых насаждений (при наличии зеленых насаждений в зоне производства земляных работ и необходимости их сноса);

8) письменную информацию об обеспечении места проведения земляных работ пунктом мойки колес транспортных средств, типовыми ограждениями и дорожными знаками установленного образца;

9) копия приказа о назначении лица, ответственного за проведение работ;

10) доверенность (при подаче заявки уполномоченным лицом).

"____"____________20____года

_________________________ ____________________ ___________________

(должность для представителя (подпись, М.П.) (Ф.И.О.)

юридического лица)