Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5

к административному регламенту

управления социальной защиты

населения администрации города Кемерово

по исполнению муниципальной функции

"Рассмотрение заявлений граждан

по определению права на предоставление

льгот за счёт средств городского бюджета

по оплате за жильё и коммунальные услуги,

топливо, вывоз мусора, земельный налог,

содержание в муниципальных детских

дошкольных учреждениях"

В_________________отдел

социальных выплат и льгот УСЗН

администрации г. Кемерово

Заявление

Ф И О ____________________________________________________________

Дата рождения_____________________________________________________

Адрес_____________________________________________________________

Телефон_____________________

Паспортные данные: серия _________номер _______________

Дата выдачи_____________________

Кем выдан_________________________________________________________

1. Прошу предоставить	Указать знаком	v

Льготы за счет средств городского бюджета:

Жилье и коммунальные услуги		Детский сад (N_______)		Вывоз отходов
Оплата центрального отопления		Топливо		Оплата питьевой воды
Земельный налог		Земельный налог

Состав семьи:

N	Ф И О	Дата Рождения	Паспортные данные	Отношение к заявителю	Наличие льготы	Вид дохода	Размер дохода, руб.	Место работы, тел. руководителя

Расписка:

Указать знаком		v
	Я подтверждаю, что вся информация о доходах является полной и точной. За предоставление ложных сведений принимаю и несу ответственность.
	Обязуюсь своевременно (в течение 2-х недель) сообщать в управление социальной защиты населения о всех изменениях, влияющих на предоставление льгот (перемена места жительства, изменение в составе семьи и др.).
	Я согласен на запрос и проверку информации об указанных мною доходах.
	Даю согласие в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" управлению социальной защиты населения администрации г. Кемерово (далее - оператор) на обработку, использование и передачу моих персональных данных (данных членов семьи), содержащихся в настоящем заявлении.
	Согласие дается с целью использования персональных данных для реализации моих прав (прав членов семьи) на получение мер социальной поддержки предоставляемых оператором в соответствии с нормативно- правовыми актами Российской Федерации, субъекта Российской Федерации и муниципальными правовыми актами в течение всего периода их предоставления.
	Мне известно, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного оператору, и влечет за собой прекращение предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством.