Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к административному регламенту

управления социальной защиты

населения администрации города Кемерово

по исполнению муниципальной функции

"Рассмотрение заявлений граждан

по определению права на предоставление

льгот за счёт средств городского бюджета

по оплате за жильё и коммунальные услуги,

топливо, вывоз мусора, земельный налог,

содержание в муниципальных детских

дошкольных учреждениях"

_____________________________________

(наименование отдела УСЗН)

_____________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего(ей) по адресу:___________

_____________________________________

Номер контактного телефона:

_____________________________________

Паспортные данные:

серия __________________ N___________

кем и когда выдан

_____________________________________

Дата рождения:________________________

_____________________________________

(число, месяц, год)

Заявление

Прошу установить мне (моей семье) право на предоставление льгот за счет средств городского бюджета в виде:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

В связи с тем, что

________________________________________________________________

(перечислить объективные причины, по которым

________________________________________________________________

доход семьи ниже критерия малообеспеченности, другие причины)

________________________________________________________________

с последующим перечислением на лицевой счет кредитного учреждения

________________________________________________________________

(реквизиты кредитного учреждения, N л/счета)

или почтовое отделение N

___________________________________________

(N почтового отделения)

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

В случае возникновения изменений обязуюсь в течение 10 дней сообщить о них.

Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации.

Приложения на _________ л.

"___"______________ 20__ г. _________________________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

"___"______________ 20__ г. принял ___________________________________

(подпись и расшифровка Ф И О

____________________________________________________________________

лица, принявшего документы)

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

"___"______________ 20__ г. ______________________

(подпись заявителя)

______ Регистрационный N семьи