Приложение. Заявление

Приложение

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной

услуги по выдаче разрешений на снос

(опиловку, реконструкцию) зеленых

насаждений на территории города Кемерово

Начальнику управления дорожного

хозяйства и благоустройства КТДХ

администрации г. Кемерово

_______________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявитель

_______________________________

(ФИО, адрес регистрации,

контактный телефон - для физических лиц;

наименование организации, ИНН,

юридический адрес, контактный

телефон - для юридических лиц)

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

Заявление

Прошу выдать ___________________________________________________

разрешение на снос (опиловку, реконструкцию) зеленых насаждений с указанием породы

________________________________________________________________

________________________________________________________________

на земельном участке по адресу:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(город, район, улица, место)

в количестве (штук)_______________________________________________

Разрешение необходимо в связи с__________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Заявитель: _______________________________ ____________________

(ФИО) (подпись)

"_____" ______________ 20____г.