Приложение N 3. Заявление об обработке персональных данных

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача гражданам справок для обращения

в топливоснабжающую организацию

за приобретением дотационного угля"

Управление социальной защиты населения

_________________________ района

Комитета социальной защиты

Администрации города Новокузнецка

____________________________

(адрес)

Заявление об обработке персональных данных

____________________________________________________________________ ____

(Ф.И.О.)

1. Статус: получатель, член семьи, иное лицо (нужное подчеркнуть)

2. Адрес ________________________________________________________________

тел. _________________________________

3. Паспортные данные: серия _________ номер ___________________________

дата выдачи _______________

4. Кем выдан _____________________________________________________________

5. Сведения о законном представителе (родителей, опекунов, попечителей)

____________________________________________________________________ _____

(Ф.И.О.)

6. Адрес _________________________________________________________________

тел. _______________________________

7. Паспортные данные: серия _________ номер ________________________________

дата выдачи _________________

Кем выдан ________________________________________________________________

8. Я _____________________ согласие в соответствии со ст. 6, 9 Федерального Закона от 27.07.2006 г. N152-ФЗ

(Даю/Не даю)

"О персональных данных" Управлению социальной защиты населения _____________ района Комитета социальной защиты Администрации города Новокузнецка (далее - оператор) на обработку (в том числе на сбор, использование, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, распространение, передачу, обезличивание, блокирование и уничтожение) моих персональных данных (данных опекаемого). Настоящее согласие дается:

8.1. в целях реализации моих прав (прав опекаемого) на назначение и выплату мер социальной поддержки, субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, пенсий, пособий, денежных выплат, компенсаций, государственной социальной помощи, материальной помощи, получения путевок на санаторно-курортное лечение, оздоровительный отдых и других выплат;

8.2. в отношении информации, относящейся к гражданину, полученной от самого гражданина, включая: фамилия, имя, отчество, дата рождения, месяц рождения, год рождения, место рождения, адрес, семейное положение, социальное положение, имущественное положение, образование, профессия, доходы, состояние здоровья, паспортные данные, данные свидетельства о рождении, данные о составе семьи, данные о расходах на оплату жилья и коммунальных услуг, номер телефона, номер лицевого счета в кредитной организации, документ, подтверждающий трудовую деятельность, ИНН, номер страхового свидетельства пенсионного страхования, присвоение ученой степени, ученого звания, сведения, подтверждающие награждение.

8.3. в течение всех периодов назначения и выплаты мер социальной поддержки, субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, пенсий, пособий, денежных выплат, компенсаций, государственной социальной помощи, материальной помощи, получения путевок на санаторно-курортное лечение, оздоровительный отдых и других выплат;

8.4. Уведомлен о хранении моего личного дела в архиве.

9. Мне известно, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных ст. 18 Федерального Закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" осуществляется на основании заявления, поданного оператору, влечет за собой прекращение назначения и выплаты мер социальной поддержки, субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, пенсий, пособий, денежных выплат, компенсаций, государственной социальной помощи, материальной помощи, получения путевок на санаторно-курортное лечение, оздоровительный отдых и других выплат.

"______" ______________20______г. ________ ______________________________

(подпись заявителя)

____________________________________________________________________ ___

(Ф.И.О. должность оператора)