Приложение N 4. Заявление о назначении и выплате частичной компенсации стоимости приобретенной путевки

Приложение N 4

_______________________________

(наименование отдела соцвыплат

и льгот УСЗН администрации г. Кемерово)

Заявление о назначении и выплате частичной компенсации
стоимости приобретенной путевки

Я __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) зарегистрированная по месту жительства по адресу: ____________________________________________________________ (указывается адрес места прописки) Дата прописки Телефон Наименование документа, удостоверяющего личность Дата выдачи Серия и номер документа Дата рождения Кем выдан Прошу выплатить мне: частичную компенсацию стоимости приобретенной путевки на ребенка: Фамилия Имя Отчество ребенка Дата рождения Прошу перечислить компенсацию на мой счет N В филиале сберегательного банка N 8615/ _________________ Обязуюсь своевременно сообщить о закрытии счета или изменении банковских реквизитов. Дата Подпись заявителя Данные, указанные в заявлении проверены и соответствуют предъявленным документам. Регистрационный номер заявления Принял Дата приема заявления Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Для выплаты частичной компенсации стоимости приобретенной путевки представляю следующие документы: N п/п Наименование документов Количество документов 1. Копия паспорта получателя 2. Свидетельство о рождении ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Правильность сообщаемых сведений подтверждаю, предупрежден об ответственности за предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытии данных, влияющих на право получения компенсации. Обязуюсь своевременно сообщить о закрытии счета или изменении банковских реквизитов. "_____"______________2011 года___________________ (подпись заявителя)