Приложение N 2. Заявление о согласии (несогласии) на обработку, использование и передачу персональных данных

Приложение N 2

В________________ ОСВиЛ УСЗН

администрации г. Кемерово

наименование органа социальной

защиты населения

Заявление о согласии (несогласии) на обработку,
использование и передачу персональных данных

Я, ________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, заявителя полностью

Проживающая (щий) по адресу:

___________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства заявителя, пребывания,

___________________________________________________________

фактического проживания, телефон).

Паспорт	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Дата рождения

Статус _______________________________________________________

(получатель, член семьи, иное лицо)

Сведения о законном представителе (родителе, опекуне, попечителе)

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, представителя полностью)

Проживающая (щий) по адресу:

_______________________________________________________________

почтовый адрес места жительства представителя, пребывания

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

фактического проживания, телефон

Документ, удостоверяющий личность законного представителя (родителя, опекуна, попечителя)

Паспорт	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Дата рождения

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Сведения о социальном, имущественном положении, образовании, профессии, доходах, другая информация (указать при необходимости)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

_____________________ согласие в соответствие с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" управлению

Даю/Не даю социальной защиты населения администрации г. Кемерово (далее - оператор) на обработку, использование и передачу моих персональных данных (данных опекаемого), содержащихся в настоящем заявлении ______________________ дается с целью использования моих персональных данных для реализации моих прав (прав

Согласие/Не согласие опекаемого) на получение мер социальной поддержки, предоставляемых оператором в соответствие с нормативно-правовыми актами Российской Федерации, субъекта Российской Федерации и муниципальными правовыми актами в течение всего периода их предоставления.

Мне известно, что отзыв настоящего согласия (несогласия) в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного оператору, и влечет за собой прекращение предоставления мер социальной поддержки в соответствие с действующим законодательством.

"___"_____________201___г. ___________________ подпись заявителя

Заявление принято и зарегистрировано в Журнале регистрации заявлений за N____________ от ______________ 201___г.

________________________________________________________________

________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, должность сотрудника оператора, принявшего заявление