Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону , принятому

Законодательным Собранием

Кемеровской области

от 5 июня 1997 г. N 11-ОЗ

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным

объединением _____________________________________________________

__________________________________________________________________

 кандидатом на должность Главы Администрации Кемеровской области

гражданина Российской Федерации

_________________________________________________________________,

родившегося _______________________, работающего ________________,

проживающего в __________________________________________________

	N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
	1	2	3	4	5	6
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8

     Подписной лист удостоверяю: _____________________________________

 _____________________________________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

     Уполномоченный избирательного объединения:

 _____________________________________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

 заменяющего его документа уполномоченного избирательного объединения)

     (Подпись и дата)