Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Кемеровской области
"О выборах депутатов Совета народных
депутатов Кемеровской области"

                             Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение

_________________________________  (избирателем, группой избирателей,

избирателем путем самовыдвижения) кандидатом в депутаты Совета народных

депутатов Кемеровской области по одномандатному N 14 Западному

избирательному округу Андреева Александра Михайловича, родившегося 3

января 1940 года, работающего врачом скорой помощи, проживающего в городе

Прокопьевске.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю: _________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

собиравшего подписи)

     _______________________________________________________

                (подпись и дата ее проставления)

     Кандидат в депутаты: _________________________

     (Андреев А.М.)

     Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной

судимости в подписных листах должны указываться номер (номера) и

наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской

Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также

статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами

уголовного законодательства СССР и союзных республик, статьи (статей)

закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии

с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. В

случае наличия у кандидата гражданства иностранного государства в

подписном листе должно указываться наименование соответствующего

иностранного государства.