Приложение N 2. Заявление об обмене жилого помещения

Приложение N 2

к Административному регламенту

исполнения муниципальной функции

МБУ "Центр содействия

в улучшении жилищных условий"

Заявление об обмене жилого помещения

1. Я, наниматель________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество

2. Адрес обмениваемого помещения: _____________________________________

______________________________________________________________________

Телефоны: дом. _________________,служебный_____________________________

3. Дом находится в ведении______________________________________________

4. Меняю: отдельную квартиру (комнату) из ____________ комнат ___________кв. м

5. Комнаты _____________________________________________________________

Изолированные, смежные, их размеры

6. Благоустройство обмениваемой площади (заполняется прописью): находится на ___________ этаже, ______________этажного дома, _______________________________

кирпичного, блочного, панельного, деревянного

имеющего _____________________________________________________________

газ, электроплиту, водопровод, канализацию, печное или центральное отопление,

________________________________________________________________________

ванная, лифт, мусоропровод, балкон

комнаты ________________, кухня ________ кв. м, санузел _____________________

светлая, темная совмещенный, раздельный

7. В квартире есть еще ________ комнат, в них проживает ________семей, ______ человек.

8. Судебный спор (есть, нет) _______________________________________________

9. Состоит ли наниматель, члены его семьи или соседи, проживающие в квартире, на учете в диспансерах: психоневрологическом или противотуберкулезном _______________________

ответ и подпись нанимателя

10. Состоит ли наниматель или члены его семьи на учете нуждающихся в жилых помещениях

_____________________________________________________________________.

11. На указанной площади я, наниматель ____________________________________

Фамилия, имя, отчество

зарегистрирован с _____________ г. на основании _____________________________

от _____________ г., выданного на ____ человек ______________________________

указать кем

12. В указанном жилом помещении, включая нанимателя и временно отсутствующих, проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения с нанимателем	При наличии инвалидности указать	Когда зарегистрирован в данном помещении
1.
2.
3.
4.
5.
6.

13. В обмен прошу предоставить ____________________________________________

указать адрес, размер обмениваемой квартиры (комнаты), причину обмена

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Указанная площадь нами осмотрена и никаких претензий к нанимателю, МБУ "Центр содействия в улучшении жилищных условий", а также к гражданам

________________________________________________________________________

указать фамилии лиц, с которыми производится обмен

_________________________________________________________________________

15. Ф.И.О. и подписи: нанимателя ___________________________________________

совершеннолетних членов семьи ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подлежит ли капитальному ремонту (указать когда, акт МВК)

_________________________________________________________________________

заполняется РЭУ в обязательном порядке

Начальник РЭУ ___________________________________________________________

фамилия, инициалы, подпись

Инспектор паспортного стола _______________________________________________

фамилия, инициалы, подпись

Бухгалтер ________________________________________________________________

фамилия, инициалы, подпись

М.П. "_____"_______________20 г.

За указание неправильных сведений лица, подписавшие заявление и заверившие его, несут ответственность по закону

Подлежит ли дом сносу, расселению _________________________________________

Документы проверил и принял _______________________________________________

должность, фамилия, инициалы, подпись

_________________________________________________________________________ _