Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3

к Административному регламенту

(руководителю органа местного

самоуправления, подразделения)

от гражданина(ки) _______________,

(фамилия, имя и отчество)

паспорт ________________________,

(серия и номер паспорта,

_________________________________,

кем и когда выдан паспорт)

проживающего(ей) по адресу

________________________________

(адрес регистрации)

Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество)

даю согласие

(наименование и адрес органа местного самоуправления, подразделения)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях участия в подпрограмме "Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным законодательством" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в

____________________________________________________________________ __

(наименование органа местного самоуправления, подразделения)

для участия в указанной подпрограмме.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

(подпись)		(фамилия и инициалы)

"		"		20		г.
			(дата)

Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.