Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4
к Закону Кемеровской области
"О выборах в органы местного самоуправления в Кемеровской области"
от 23 декабря 2002 г. N 110-ОЗ

Подписной лист

Мы,нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом на

должность главы_______________________________ гражданина(ки)

_____________________,родившегося(йся)_______________________,

______________________работающего(ей)________________________

_____________________,проживающего(ей)_______________________

_____________________________________________________________

	N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или заменяющем его документе	Серия, номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись
	1.
	2.
	3.

Подписной лист удостоверяю___________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_____________________________________________________________

дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его

документа лица, собирающего подписи)

___________________________________

(подпись и дата ее внесения)

Кандидат на должность главы__________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписных листах должны указываться номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства СССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. В случае наличия у кандидата гражданства иностранного государства в подписном листе должно указываться наименование соответствующего иностранного государства.