Приложение N 2. Заявка на получение разрешения на право производства земляных работ

Приложение N 2

к Положению "О порядке выдачи

разрешений на производство

земляных работ на территории

города Кемерово"

                                               Начальнику

                                               управления благоустройства

                                               и озеленения УЖГХ

                                               администрации  г. Кемерово

                                               _________________________

                            Заявка  

     на получение разрешения на право производства земляных работ 

 Наименование организации______________________________________________

 Адрес______________________________________Телефон____________________

 Ф.И.О производителя работ_____________________________________________

Адрес работ
Участок работ
Вид работ
Вид нарушаемого благоустройства			Характеристика	Ед.изм.	Объем
Проезжая часть
Бортовой камень
Тротуар
Поребрик
Отмостка
Зеленая зона
Деревья и кустарники
Спортивная, детская площадки
Пустырь
Срок работы		начала "___" __________200_ г.		окончания "__" _____200_г.

 Подпись руководителя и печать организации (учреждения)____________________

                         М.П.

                                   "____"_____________________ 200__г.

 Согласовано:

 Начальник управления                    ___________________________

 архитектуры и градостроительства                    Ф.И.О.